Los cambios en Medicare Advantage para 2026 incluyen actualizaciones importantes en las normas de cobertura, los derechos de recurso, los beneficios suplementarios, las calificaciones de estrellas, los planes para personas con Medicare y Medicaid, la Parte D y los pagos de los planes. Estos cambios fueron definidos principalmente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia federal responsable de administrar Medicare.
Sin embargo, es importante entender un punto desde el principio: los cambios federales no hacen que todos los planes sean iguales. Cada plan Medicare Advantage puede seguir teniendo su propia red, costos, beneficios adicionales, cobertura de medicamentos, reglas de autorización y área de servicio.
Además, no todas las propuestas publicadas por CMS se convirtieron en normas definitivas. Por lo tanto, al analizar los cambios en Medicare Advantage en 2026 , los beneficiarios deben distinguir entre lo que se ha finalizado oficialmente y lo que sigue siendo solo una propuesta.
En esta guía, comprenderá las principales actualizaciones oficiales para 2026, cómo pueden afectar a los beneficiarios y dónde confirmar la información en fuentes fiables como Medicare.gov , Medicare Plan Finder , CMS.gov y los canales oficiales de atención de Medicare.
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Resumen de los cambios en Medicare Advantage en 2026
Medicare Advantage, también conocido como Medicare Parte C , es ofrecido por compañías privadas aprobadas por Medicare. Estos planes deben cubrir casi todos los servicios médicamente necesarios cubiertos por Medicare Original, aunque operan con sus propias reglas en cuanto a red, costos y acceso.
Muchos planes Medicare Advantage también incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D y beneficios adicionales como servicios dentales, oftalmológicos, auditivos, transporte, programas de acondicionamiento físico, telemedicina y productos de venta libre.
Para el año contractual de 2026, el CMS publicó una norma final con cambios relacionados con:
- decisiones relativas a la cobertura hospitalaria;
- derecho de apelación;
- comunicar respuestas negativas;
- responsabilidad financiera del beneficiario;
- beneficios complementarios para personas con enfermedades crónicas;
- normas para planes especiales dirigidos a personas con Medicare y Medicaid;
- Programa de pago de medicamentos recetados de Medicare;
- Cobertura de insulina y vacunas por parte de la Parte D;
- calificación por estrellas;
- pagos y ajuste de riesgos;
- protección e información para el beneficiario.
La norma definitiva para el año contractual 2026 fue publicada por CMS el 4 de abril de 2025. En ella se actualizaron las políticas para Medicare Advantage, Medicare Parte D, Medicare Cost Plans y PACE.
Sin embargo, el CMS también dejó claro que en ese momento no había finalizado algunas propuestas. Estas incluían propuestas específicas sobre la revisión anual de equidad en la gestión de la utilización, límites al uso de inteligencia artificial en Medicare Advantage y la cobertura de la Parte D y Medicaid para medicamentos contra la obesidad.
Esto es fundamental porque una propuesta pública puede generar titulares, pero no debe considerarse una norma definitiva . Antes de tomar una decisión, el beneficiario debe confirmar lo que aparece en la norma final, en los documentos del plan y en las herramientas oficiales.
¿Qué es Medicare Advantage?
Medicare Advantage es una forma alternativa de recibir cobertura de Medicare. En lugar de usar Medicare Original directamente para la mayoría de los servicios, el beneficiario recibe cobertura a través de un plan privado aprobado por Medicare.
Según Medicare.gov, los planes Medicare Advantage brindan beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare. En muchos casos, también ofrecen cobertura de medicamentos de la Parte D.
En la práctica, estos planes pueden incluir:
- red de médicos y hospitales;
- necesidad de autorización previa;
- Remisión a especialistas;
- copagos;
- reparto de costes;
- límite de gasto anual;
- beneficios adicionales;
- Normas específicas para los medicamentos;
- área de servicio definida.
Además, la persona debe seguir inscrita en Medicare. Generalmente, para inscribirse en un plan Medicare Advantage, se debe tener cobertura de las Partes A y B , residir en el área de servicio del plan y tener presencia legal en los Estados Unidos.
Breve resumen de los principales cambios para 2026
| Área | ¿Qué ha cambiado o se ha reforzado? | Lo que el beneficiario debe observar |
|---|---|---|
| Hospitalizaciones aprobadas | Los planes contemplan limitaciones para la reapertura de ciertas autorizaciones que ya han sido otorgadas. | Conserva las autorizaciones y comunicaciones del plan. |
| Recursos | Las decisiones adoptadas durante las consultas pueden dar lugar a derechos de notificación y apelación. | Lee las cartas de rechazo y presta atención a las fechas límite. |
| Planes para Medicare y Medicaid | Se implementan normas de integración y coordinación para los beneficiarios de Medicare y Medicaid. | Verifique si el plan cumple con los requisitos de Medicaid que le corresponden. |
| Beneficios especiales para enfermedades crónicas | Los beneficios especiales tienen límites más claros. | Confirme la elegibilidad y los artículos permitidos. |
| Calificación por estrellas | Las medidas y los pesos cambiarán en 2026. | No elijas un plan basándote únicamente en los astros. |
| Parte D | Las normas relativas a la insulina, las vacunas y los pagos a plazos siguen vigentes. | Confirme los costos en la farmacia y con su plan de salud. |
| Pagos a planes | CMS proyectó un aumento promedio en los pagos gubernamentales a los planes. | Esto no garantiza un aumento en las prestaciones individuales. |
| Fuentes oficiales | Medicare.gov, Medicare Plan Finder, CMS y SHIP siguen siendo los recursos principales. | Evite tomar decisiones basándose únicamente en anuncios publicitarios. |
Los planes deben cumplir con ciertas autorizaciones de hospitalización.
Uno de los cambios más importantes en Medicare Advantage en 2026 tiene que ver con las decisiones ya aprobadas para los ingresos hospitalarios.
Según la norma final de CMS, después de aprobar un ingreso hospitalario, un plan Medicare Advantage no puede simplemente reabrir y modificar esa decisión basándose en información obtenida posteriormente, excepto en situaciones limitadas como un error o fraude evidente.
En la práctica, este cambio busca proteger al beneficiario contra reclasificaciones posteriores que podrían generar incertidumbre sobre la cobertura o la responsabilidad financiera.
¿Por qué es relevante este cambio?
Un cambio posterior a la autorización puede ocasionar serios problemas para el paciente, el hospital y el plan de salud. Por ejemplo, puede generar facturas inesperadas, demoras en el procesamiento de pagos e incertidumbre sobre quién debe pagar por un servicio en particular.
Sin embargo, esta norma no implica que todas las hospitalizaciones serán aprobadas. Se aplica principalmente a las decisiones que el plan ya ha autorizado.
Por lo tanto, el beneficiario debe conservar:
- Cartas de aprobación;
- mensajes del plan;
- números de protocolo;
- registros de autorización;
- documentos del hospital;
- Explicación de los beneficios;
- cualquier negativa posterior.
Estos documentos pueden resultar útiles en caso de disputa o necesidad de presentar una apelación.
Cambios en los derechos de apelación
CMS también ha tomado medidas para subsanar las deficiencias en los procesos de apelación de Medicare Advantage.
La norma aclara que una decisión tomada durante la atención médica también puede considerarse una decisión de cobertura sujeta a las normas de notificación y apelación.
Esto es importante porque una respuesta negativa puede ocurrir en diferentes momentos:
- antes de la cita;
- mientras el beneficiario recibe el servicio;
- una vez prestado el servicio.
Además, cuando un profesional o proveedor realiza una solicitud en nombre del beneficiario, el plan debe comunicar la decisión al beneficiario y al proveedor, según corresponda.
Otro punto relevante es que la responsabilidad financiera del beneficiario no debe determinarse antes de que el plan tome una decisión sobre la solicitud de pago presentada por un proveedor contratado.
¿Qué hacer cuando se recibe una respuesta negativa?
Al recibir una denegación de cobertura, el beneficiario debe actuar de forma proactiva. En primer lugar, lea la carta completa del plan de salud y busque el motivo de la decisión.
Después de eso, comprueba:
- ¿Qué servicio fue denegado?
- si la negativa se produjo antes, durante o después de la cita;
- ¿Cuál es el plazo para presentar una apelación?
- ¿Qué documentos pueden ser útiles?
- Si el médico o el hospital pueden proporcionar una justificación;
- Si existe la opción de procesamiento acelerado;
- ¿Qué canal oficial debo utilizar?
Además, es recomendable guardar copias de todos los documentos. Si la situación resulta confusa, el beneficiario puede solicitar orientación a Medicare, al plan o a un asesor gratuito de SHIP.
Actualización del modelo de ajuste de riesgos
En 2026, el CMS completó la implementación gradual del modelo de ajuste de riesgos, conocido oficialmente como el Modelo de Ajuste de Riesgos CMS-HCC de 2024 .
El ajuste de riesgo se utiliza para estimar los costos de atención médica previstos para los participantes y para calcular los pagos a los planes Medicare Advantage. Por lo tanto, este es un cambio importante en el sistema, pero no debe interpretarse como un cambio directo e igual para todos los beneficiarios.
La transición se produjo gradualmente:
- a partir de 2024;
- continuación en 2025;
- Finalización prevista para 2026.
CMS proyectó que las políticas finalizadas para 2026 darían como resultado un aumento promedio del 5,06 % en los pagos gubernamentales a los planes Medicare Advantage, lo que equivale a más de 25 mil millones de dólares en pagos adicionales al sistema.
Sin embargo, esto no significa que cada beneficiario recibirá mayores beneficios, primas más bajas o costos reducidos. Se trata de una proyección promedio de los pagos a los planes, no de una garantía individual.
Actualizaciones para los beneficiarios de Medicare y Medicaid
El CMS también actualizó las normas aplicables a los Planes para Necesidades Especiales de Personas con Medicare y Medicaid , conocidos oficialmente como D-SNP.
Estos planes están dirigidos a personas que cuentan con cobertura tanto de Medicare como de Medicaid. En general, su objetivo es coordinar la cobertura, los beneficios y la atención médica para los beneficiarios con necesidades más complejas.
La norma final estableció los requisitos que ciertos planes deben implementar para 2027, entre ellos:
- Tarjeta integrada para beneficios de Medicare y Medicaid;
- Evaluación integral de riesgos para la salud;
- mayor coordinación entre programas;
- Normas más claras para los planes que atienden a personas con doble elegibilidad.
Además, el CMS codificó los plazos para que los Planes de Necesidades Especiales realicen evaluaciones de riesgos para la salud y desarrollen planes de atención individualizados.
¿Qué cambia esto en la práctica?
Para los beneficiarios de Medicare y Medicaid, la integración puede facilitar la transición entre ambos programas. Sin embargo, la experiencia real depende del estado, el tipo de Medicaid, el plan disponible y la red de proveedores.
Por lo tanto, quienes tienen Medicare y Medicaid deben verificar lo siguiente:
- Si el plan acepta su categoría de Medicaid;
- ¿Qué médicos participan en la red?
- Si los medicamentos están cubiertos;
- ¿Cómo funciona la coordinación de la atención médica?
- ¿Qué beneficios adicionales requieren requisitos de elegibilidad específicos?
- ya sea que se trate de transporte, crédito para productos vendidos sin receta, odontología, oftalmología o alimentos saludables;
- ¿Qué servicios requieren autorización previa?
Además, los beneficiarios pueden ponerse en contacto con el servicio SHIP de su estado para conocer sus opciones sin depender únicamente de los materiales de marketing.
Actualizaciones del sistema de clasificación por estrellas en 2026
El sistema de calificación por estrellas de Medicare evalúa los planes de una a cinco estrellas y ayuda a los beneficiarios a comparar los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D.
Estas calificaciones consideran la calidad y el rendimiento en diferentes áreas. Además, la calificación por estrellas también puede afectar los pagos de bonificación por calidad de los planes.
Para 2026, el CMS ha ajustado algunas de las medidas y ponderaciones del sistema. Por lo tanto, los beneficiarios deben comprender que la calificación por estrellas es útil, pero no debe ser el único criterio de selección.
¿Cómo funciona el sistema de calificación por estrellas?
Los contratos de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos pueden evaluarse según varias medidas. Estas medidas analizan aspectos como:
- atención preventiva;
- control de enfermedades crónicas;
- experiencia del paciente;
- quejas;
- acceso a la atención médica;
- atención al cliente;
- Seguridad en el uso de medicamentos;
- resultados de salud;
- calidad de la administración del plan.
En general, un mayor número de estrellas indica un mejor rendimiento en ciertos indicadores. Sin embargo, un plan con una alta calificación puede no ser ideal para una persona en particular.
¿Qué ha cambiado en la clasificación por estrellas de 2026?
Un cambio importante fue la reducción del peso asignado a las medidas relacionadas con la experiencia del paciente, las quejas y el acceso. Estas categorías tenían un peso de cuatro y se redujeron a dos.
También se añadió la medida para evaluar la salud renal en pacientes con diabetes , conocida oficialmente como Evaluación de la Salud Renal en Pacientes con Diabetes.
Además, se reincorporaron dos medidas al sistema tras modificarse sus especificaciones:
- mantener o mejorar la salud física;
- mantener o mejorar la salud mental.
En 2026, estas dos medidas tendrán un peso de uno. La previsión indicada por el CMS es que tendrán un peso de tres en la calificación por estrellas de 2027.
¿Un plan con más estrellas siempre es mejor?
No necesariamente. Las calificaciones con estrellas ayudan a comparar, pero no reemplazan el análisis individual.
Antes de elegir un plan, el beneficiario también debe verificar lo siguiente:
- médicos de la red;
- hospitales disponibles;
- Cobertura de medicamentos;
- farmacias preferidas;
- copagos;
- reparto de costes;
- límite de gasto anual;
- normas para la autorización previa;
- Remisión a especialistas;
- Beneficios adicionales que realmente están disponibles;
- Cobertura fuera de la red, si corresponde.
Un plan puede tener una buena calificación general y aun así no cubrir un medicamento importante o no incluir al médico del beneficiario.
Normas para las prestaciones complementarias en 2026
Los beneficios complementarios son uno de los aspectos más publicitados de los planes Medicare Advantage. Según el plan, pueden incluir cobertura dental, oftalmológica, auditiva, transporte, programas de acondicionamiento físico, telemedicina, productos de venta libre, comidas y beneficios relacionados con la alimentación saludable.
Sin embargo, los beneficios adicionales varían considerablemente. Además, algunos de ellos pueden depender de criterios de elegibilidad específicos.
En 2026, los CMS establecieron nuevas limitaciones para los beneficios suplementarios especiales para personas con enfermedades crónicas , conocidos oficialmente como SSBCI.
¿Cuáles son los beneficios suplementarios especiales para las enfermedades crónicas?
Estos beneficios son recursos especiales que algunos planes pueden ofrecer a ciertos participantes con enfermedades crónicas.
Es posible que se ofrezcan de forma desigual. En otras palabras, no todos los miembros del plan reciben necesariamente el mismo beneficio.
La elegibilidad puede depender de:
- Afección crónica elegible;
- evaluación de salud;
- criterios del plan;
- necesidades de salud;
- tipo de plan;
- región;
- documentación;
- Normas de la compañía de seguros.
Además, el beneficio debe tener una expectativa razonable de mejorar o mantener la salud, preservar la capacidad funcional o apoyar la calidad de vida relacionada con la afección crónica.
¿Qué artículos han sido prohibidos como beneficios especiales?
La normativa de 2026 formalizó ejemplos de artículos que no pueden ofrecerse como prestaciones complementarias especiales para personas con enfermedades crónicas.
Entre ellos están:
- alimentos considerados poco saludables;
- bebidas alcohólicas;
- productos de tabaco;
- seguro de vida.
El objetivo es garantizar que las prestaciones especiales para las personas con enfermedades crónicas guarden una relación razonable con su salud, funcionalidad o calidad de vida.
¿Significa esto que el beneficio alimentario ha terminado?
No. La norma de 2026 no significa que hayan terminado todos los beneficios alimentarios.
Algunos planes pueden seguir ofreciendo beneficios de alimentación saludable a los participantes que cumplan los requisitos. Sin embargo, estos beneficios deben ajustarse a las normas, los límites, los criterios de elegibilidad y las listas de alimentos permitidos.
En la práctica, el beneficio para alimentos, al que en algunos materiales se hace referencia como subsidio para comestibles , puede seguir dependiendo de:
- plan específico;
- condado;
- afección crónica;
- evaluación de salud;
- Inscripción en D-SNP u otro plan elegible;
- Proveedores participantes;
- Lista de alimentos aprobados;
- Normas de la compañía de seguros.
Por lo tanto, los beneficiarios no deben dar por sentado que recibirán una tarjeta de alimentos simplemente por tener Medicare Advantage.
¿Qué debo confirmar antes de confiar en este beneficio?
Antes de elegir un plan basado en alimentos saludables, confirme:
- ¿Quiénes pueden optar a este puesto?
- ¿Cuál es el valor?
- ya sea que el saldo sea mensual, trimestral o anual;
- si el valor caduca;
- ¿Qué alimentos están permitidos?
- ¿Qué tiendas participan?
- si existe la necesidad de una afección crónica;
- Si el beneficio aparece en el Resumen de Beneficios;
- Si el beneficio sigue estando disponible durante el año del plan.
Además, desconfíe de los anuncios que prometen dinero gratis a cualquier beneficiario de Medicare.
Normas para la insulina y las vacunas en la Parte D
Los cambios en Medicare Advantage en 2026 también están relacionados con las normas de la Parte D, especialmente para los planes de Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos.
Para las vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización , conocidas como vacunas ACIP, y cubiertas por la Parte D, no se debe aplicar el deducible y no debe haber copago.
Para la insulina cubierta por el seguro, el costo mensual debe ser el menor de los siguientes valores:
- US$ 35;
- 25% del precio justo máximo, cuando corresponda;
- El 25% del precio negociado del medicamento.
Estas protecciones pueden ser relevantes para los beneficiarios que usan medicamentos cubiertos por la Parte D. Sin embargo, los beneficiarios deben consultar la lista de medicamentos cubiertos por su plan, la farmacia que utilizan y las normas aplicables.
Programa de pago de medicamentos recetados de Medicare en 2026
El Programa de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare permite a los participantes de la Parte D distribuir ciertos gastos de medicamentos que no pagan de su bolsillo a lo largo del año.
Este programa comenzó en 2025 y continuó en 2026. La norma final para 2026 estableció la renovación automática de la participación para el año siguiente, a menos que el beneficiario decida no participar.
Sin embargo, es fundamental comprender que este programa no reduce el precio total del medicamento . Simplemente permite distribuir ciertos costos a lo largo de varios meses, en lugar de pagar todo al momento de recogerlo en la farmacia.
¿Cuándo puede ayudar este programa?
El programa puede ayudar a las personas que, de otro modo, tendrían gastos elevados concentrados al principio del año. Al distribuir los pagos a lo largo del año, facilita la elaboración del presupuesto mensual.
Por otro lado, no se trata de un descuento, un subsidio adicional ni una condonación de deuda. Por lo tanto, antes de participar, el beneficiario debe comprender:
- ¿Qué medicamentos se incluyen en el cálculo?
- cómo se cobrarán las cuotas mensuales;
- ¿Qué sucede si cambio de planes?
- Cómo salir del programa;
- si se renovará la participación;
- Cómo realizar el seguimiento de los cargos.
En caso de duda, lo mejor es hablar con su plan de salud, Medicare o un asesor de SHIP.
Límite de gasto anual para la Parte D en 2026
El CMS publicó las instrucciones finales para el rediseño de la Parte D en 2026. Entre los puntos destacados se encuentra el límite anual de gastos de bolsillo para los medicamentos cubiertos por la Parte D.
Para 2026, el límite anual de gastos de bolsillo del Partido D se fijó en 2.100 dólares estadounidenses.
Esta cantidad es una actualización del límite de 2025, ajustada según las normas aplicables. Sin embargo, se refiere a los medicamentos cubiertos por la Parte D y no significa que todos los gastos de atención médica del beneficiario se limitarán a esta cantidad.
Por lo tanto, el beneficiario debe diferenciar:
- gastos de medicamentos de la Parte D;
- Costos médicos para la Parte A y la Parte B;
- Copagos de Medicare Advantage;
- Gastos de sistemas fuera de la red eléctrica;
- Servicios no cubiertos;
- beneficios complementarios con sus propios límites.
Cambios en el marketing y la protección del consumidor.
Las protecciones al consumidor en 2026 no se limitan a la publicidad. También se incluyen en las normas relativas a las decisiones de admisión, los derechos de apelación, la comunicación de las denegaciones, la responsabilidad financiera, la transparencia de las prestaciones y los límites de las prestaciones complementarias.
El objetivo de los CMS es garantizar que los beneficiarios reciban información más clara y tengan acceso a procesos de apelación cuando una decisión del plan afecte la cobertura o el pago.
Desconfía de los anuncios que prometen beneficios.
Los anuncios de Medicare Advantage pueden destacar beneficios como:
- tarjeta para compras;
- Productos que se venden sin receta médica;
- alimento;
- transporte;
- odontología;
- lentes;
- audífonos;
- reducción de la prima de la Parte B;
- academia;
- Beneficios para afecciones crónicas.
Sin embargo, es posible que estos anuncios no expliquen todas las condiciones.
Antes de proporcionar datos personales o solicitar el registro, confirme lo siguiente:
- ¿Está disponible el plan en su código postal de EE. UU.?
- ¿Quién tiene derecho a este beneficio?
- ¿El pago es mensual, trimestral o anual?
- ¿El saldo vence?
- ¿Qué productos o servicios se aceptan?
- ¿Es necesario padecer una enfermedad crónica para acceder a este beneficio?
- ¿Sus médicos están en línea?
- ¿Están cubiertos sus medicamentos?
- ¿Cuál es el límite de gasto anual?
- ¿Qué servicios requieren autorización previa?
Nunca elija un plan basándose únicamente en el costo anunciado de un beneficio adicional.
Cómo identificar información fiable
El destinatario debe desconfiar de los mensajes, anuncios o llamadas que prometen beneficios sin verificar información básica.
Las señales de advertencia incluyen:
- para indicar que cada beneficiario recibirá dinero;
- Prometiendo beneficios sin verificar el código postal de EE. UU.;
- Solicite su número de Medicare de inmediato;
- Pulse para registrarse inmediatamente;
- Afirmar representar al gobierno sin pruebas;
- para garantizar que un plan determinado sea el mejor;
- Ocultar información de red;
- No explique los copagos ni las autorizaciones;
- Dar a conocer beneficios que no aparecen en los documentos oficiales.
Lo más seguro es confirmar la información con fuentes oficiales y documentos del plan.
Fechas importantes para inscribirse en Medicare Advantage
Las fechas de inscripción siguen siendo cruciales para cualquier persona que desee unirse, cambiar o abandonar un plan Medicare Advantage.
Período de registro anual
El período anual de inscripción en Medicare tiene lugar cada año entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
Durante este período, la persona puede, dependiendo de su situación:
- Inscríbase en un plan Medicare Advantage;
- Cambie su plan Medicare Advantage;
- abandonar Medicare Advantage;
- Regresar a Medicare Original;
- Para inscribirse, cambiar o cancelar un plan de medicamentos.
Los cambios suelen entrar en vigor el 1 de enero del año siguiente.
Para la cobertura en 2026, el período anual abarcó desde el 15 de octubre de 2025 hasta el 7 de diciembre de 2025.
Abre el período de inscripción para Medicare Advantage.
Las personas que ya están inscritas en Medicare Advantage tienen un período de cambio aparte: del 1 de enero al 31 de marzo.
Durante este período, normalmente es posible:
- Cámbiate a otro plan Medicare Advantage;
- abandonar Medicare Advantage;
- Regresar a Medicare Original;
- Inscríbase en un plan de la Parte D al regresar a Medicare Original.
Sin embargo, este período no es adecuado para que nadie se inscriba en Medicare Advantage por primera vez.
Período de registro inicial
El período inicial suele durar siete meses:
- tres meses antes del mes en que la persona cumpla 65 años;
- el mes de tu cumpleaños;
- Tres meses después.
La persona puede aprovechar este período para iniciar su cobertura de Medicare y, cuando cumpla los requisitos, optar por Medicare Advantage.
Períodos de inscripción especiales
Algunos eventos pueden tener un período de inscripción especial.
Ejemplos incluyen:
- cambio de residencia;
- pérdida de otra cobertura;
- pérdida u obtención de Medicaid;
- abandonar una institución;
- regresar a los Estados Unidos;
- terminación del plan;
- Información incorrecta o engañosa;
- Cambios específicos reconocidos por Medicare.
El plazo depende del evento. Por lo tanto, el beneficiario debe confirmar la situación en Medicare.gov, con su plan o con un asesor de SHIP.
Periodo de inscripción especial para planes de cinco estrellas.
Cuando hay disponible un plan de cinco estrellas en la región, una persona puede aprovechar el período especial de cinco estrellas para realizar un cambio.
Este derecho normalmente puede ejercerse una sola vez entre el 8 de diciembre y el 30 de noviembre del año siguiente.
Antes de cambiar de plan, es importante comprobar si el nuevo incluye cobertura para medicamentos, médicos, hospitales, farmacias y otros beneficios necesarios.
Además, cambiar de un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos a un plan sin cobertura de la Parte D puede resultar en la pérdida de la cobertura de medicamentos y posibles sanciones futuras, dependiendo de la situación.
Dónde encontrar las actualizaciones oficiales de Medicare
La información sobre Medicare debe verificarse en fuentes oficiales, especialmente cuando se trata de normas, inscripción, costos, beneficios y cobertura.
Medicare.gov
Medicare.gov es el sitio web oficial del gobierno federal para los beneficiarios de Medicare.
En él, puedes consultar:
- Normas de inscripción;
- cobertura;
- costos;
- derechos;
- períodos de cambio;
- beneficios;
- contactos;
- comparación de planes;
- materiales educativos.
Buscador de planes de Medicare
El buscador de planes de Medicare le permite comparar los planes disponibles por código postal de EE. UU.
La herramienta proporciona información sobre:
- premios;
- copagos;
- franquicias;
- Cobertura de medicamentos;
- calificación por estrellas;
- beneficios adicionales;
- farmacias;
- costos estimados;
- opciones disponibles en la zona.
Sin embargo, no se limite al resumen. Abra los documentos detallados de cada opción y confirme la red, los medicamentos y las normas.
CMS.gov
CMS.gov publica propuestas de normas, normas definitivas, anuncios, hojas informativas, datos de calificación por estrellas, actualizaciones de pagos y materiales regulatorios.
Para obtener información definitiva, busque términos oficiales como:
- regla final;
- orientación final;
- anuncio de tarifas;
- especificaciones técnicas;
- Ficha técnica para la clasificación por estrellas.
Una propuesta de reglamento es precisamente eso: una propuesta. Puede modificarse, posponerse o no aprobarse definitivamente.
Cómo contactar con Medicare
Para obtener asistencia oficial, los beneficiarios pueden visitar la página "Hable con alguien de Medicare" o el número de contacto oficial de Medicare.
El número de teléfono oficial es:
1-800-MEDICARE — 1-800-633-4227
Los usuarios de TTY pueden llamar:
1-877-486-2048
Antes de llamar, tenga preparado lo siguiente:
- Tarjeta de Medicare;
- nombre del plan;
- lista de medicamentos;
- Correo recibido;
- preguntas señaladas;
- Documentos o solicitudes de facturación, si el asunto involucra cuentas, pagos o historiales médicos.
Ayuda gratuita a través de SHIP
El Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico , conocido como SHIP, ofrece asesoramiento gratuito e imparcial sobre Medicare.
Para encontrar el código SHIP de su estado, visite SHIP National.
Este servicio de asistencia puede ayudarte a comparar planes, comprender los períodos de inscripción, revisar los beneficios, identificar programas de apoyo y evitar tomar decisiones basadas únicamente en anuncios publicitarios.
Cómo revisar tu plan para 2026
Aunque el beneficiario no haya modificado su cobertura, es importante revisar los documentos del plan.
Aviso anual de cambios
El Aviso Anual de Cambios le informa sobre las modificaciones realizadas de un año a otro. Puede mostrar cambios en costos, beneficios, red de proveedores, medicamentos y normas.
Resumen de beneficios
El resumen de beneficios ofrece una visión general de los principales costos y beneficios. Ayuda a comparar planes, pero no sustituye la documentación más completa.
Evidencia de cobertura
La documentación sobre la cobertura explica en detalle cómo funciona el plan. En general, describe las normas, los límites, las exclusiones, los costos y los procesos de apelación.
Directorio de proveedores
El directorio de proveedores muestra médicos, hospitales y otros proveedores dentro de la red. Sin embargo, conviene confirmarlo directamente con el plan y el consultorio médico, ya que las redes pueden cambiar.
Lista de medicamentos cubiertos
La Lista de Medicamentos Cubiertos presenta los medicamentos cubiertos, las categorías de costos, las restricciones, los requisitos de autorización previa, los requisitos para probar otro medicamento con anticipación y los límites de cantidad.
Buscador de planes de Medicare
El buscador de planes de Medicare le permite comparar su cobertura actual con otras opciones disponibles según su código postal de EE. UU. Por lo tanto, debe utilizarse junto con la documentación de su plan.
Preguntas que debes hacerte antes de mantener o cambiar tu plan.
Antes de mantener o cambiar un plan Medicare Advantage, el beneficiario debe responder algunas preguntas prácticas.
Los principales son:
- ¿Mis médicos siguen en la red?
- ¿Mi hospital preferido sigue cubierto?
- ¿Mis medicamentos siguen estando en la lista de medicamentos cubiertos?
- ¿Ha cambiado la categoría de precio de algún medicamento?
- ¿Ha aumentado la bonificación mensual?
- ¿Han cambiado los copagos?
- ¿Ha cambiado la franquicia?
- ¿Ha aumentado el límite de gasto anual?
- ¿Se han reducido las prestaciones dentales?
- ¿Ha cambiado el crédito fiscal por bienes vendidos sin generar ingresos?
- ¿Sigue vigente el subsidio alimentario?
- ¿Algún servicio requiere ahora autorización previa?
- ¿Ha cambiado la calificación por estrellas?
- ¿El plan aún cubre mi código postal de EE. UU.?
- ¿Existe algún otro plan que se adapte mejor a mi situación?
Además, quienes reciben Medicaid, Asistencia Adicional o participan en un plan para necesidades especiales deben consultar las normas específicas antes de cambiar de plan.
Errores comunes al interpretar los cambios en Medicare Advantage en 2026
Suponer que todos los planes tendrán los mismos beneficios.
Las normas federales establecen estándares y límites, pero cada plan tiene sus propias características. Por lo tanto, dos planes en el mismo estado pueden ofrecer beneficios diferentes.
Pensar que el beneficio de los alimentos es automático.
Los beneficios alimentarios pueden depender del plan, la región, la condición crónica, Medicaid u otras normas. No todos los beneficiarios reciben este beneficio.
Considerar el aumento de los pagos a los planes de salud como un aumento personal.
El aumento promedio proyectado por CMS en los pagos a los planes no garantiza reducciones de costos ni mayores beneficios para cada individuo.
Elegir un plan basándose únicamente en las estrellas
Las calificaciones con estrellas ayudan a hacer comparaciones, pero no reemplazan el análisis de médicos, medicamentos, hospitales, costos y normas de acceso.
Ignoren los documentos oficiales del plan.
Los anuncios pueden destacar las ventajas, pero los documentos oficiales explican los límites, las exclusiones, los valores y las condiciones.
Propuesta confusa con regla final
No todas las propuestas de CMS se convierten en norma. Por lo tanto, las decisiones deben tener en cuenta los documentos finales, no solo las noticias sobre las propuestas.
Conclusión
Los cambios introducidos en Medicare Advantage en 2026 trajeron consigo importantes actualizaciones para beneficiarios, planes y proveedores. Entre los puntos clave se incluyen nuevas protecciones para ciertas hospitalizaciones ya aprobadas, ajustes en los derechos de recurso, normas más claras para los beneficios suplementarios, cambios en las calificaciones por estrellas, actualizaciones de los planes para personas con Medicare y Medicaid, la continuidad del Programa de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare y normas importantes relacionadas con la Parte D.
Sin embargo, estos cambios no hacen que todos los planes sean iguales. Los costos, las redes de proveedores, los medicamentos, los beneficios adicionales y las normas de autorización siguen variando según el plan, la aseguradora y el condado.
Por lo tanto, la mejor decisión no debe basarse únicamente en anuncios, tarjetas de beneficios o calificaciones por estrellas. El beneficiario debe comparar los planes en el Buscador de Planes de Medicare, leer los documentos oficiales, confirmar los médicos y los medicamentos, y solicitar ayuda a Medicare o SHIP cuando sea necesario.
En resumen, las actualizaciones de 2026 podrían reforzar las protecciones y mejorar la claridad en algunos aspectos, pero la elección del plan sigue siendo una decisión personal. Antes de mantener, cambiar o contratar una cobertura, confirme toda la información a través de fuentes oficiales y los documentos específicos del plan.
Preguntas frecuentes sobre Medicare Advantage en 2026
¿Qué cambios se produjeron en Medicare Advantage en 2026?
Los cambios incluyen normas relativas a las hospitalizaciones ya aprobadas, los derechos de recurso, las prestaciones complementarias, los planes para personas con Medicare y Medicaid, las calificaciones por estrellas, el Programa de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, la Parte D y los pagos a los planes.
¿Puede un plan de salud cancelar una hospitalización ya aprobada?
La normativa de 2026 limita la reapertura de ciertas decisiones que ya han sido aprobadas. En general, la reapertura se restringe a situaciones como errores manifiestos o fraude.
¿Puede un beneficiario apelar las decisiones tomadas durante su atención médica?
Sí. El CMS aclaró que las decisiones tomadas durante la prestación del servicio también pueden estar sujetas a normas de notificación y apelación.
¿Qué ha cambiado en la clasificación por estrellas de 2026?
La ponderación de las medidas relacionadas con la experiencia del paciente, las quejas y el acceso se redujo de cuatro a dos. También se añadió una medida para evaluar la salud renal en pacientes con diabetes.
¿El saldo de una tarjeta para productos sin receta se acumula?
Depende del plan. En algunos casos, el saldo vence al final del mes o del trimestre. Por lo tanto, es importante leer las reglas oficiales del beneficio.
¿El Programa de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare reduce el precio de los medicamentos?
No. Permite distribuir ciertos gastos a lo largo del año, pero no reduce el coste total del medicamento.
¿Puedo unirme al plan de seguro médico de mi cónyuge?
Sí, si el plan lo permite y si te encuentras dentro del período de inscripción o tienes un evento que califique. Confirma las reglas y los costos con el empleador de tu cónyuge.
¿Dónde puedo encontrar ayuda oficial?
Utilice Medicare.gov, SSA.gov, HealthCare.gov, Medicaid.gov y SHIPHelp.org. Si tiene preguntas sobre COBRA, consulte con el Departamento de Trabajo o con el administrador de su plan.
Este contenido es solo para fines informativos. No reemplaza la información oficial, no garantiza la elegibilidad, no confirma los beneficios individuales ni determina qué plan es el más adecuado para cada persona. Los beneficios, costos, redes y reglas pueden variar según el plan, la aseguradora, el condado y la situación del beneficiario.